Gestão preditiva de planos de saúde e a redução da imprevisibilidade orçamentária
A gestão preditiva aplicada a planos de saúde tornou-se essencial para organizações que buscam reduzir custos e manter colaboradores saudáveis. Ao reunir e analisar informações de uso médico, fica possível identificar padrões que antecipam riscos e viabilizam ações concretas. Desse modo, o setor financeiro ganha uma base para orçar despesas com maior precisão.
Além disso, o setor de Recursos Humanos pode promover campanhas específicas para equipes com necessidades particulares, o que resulta em uma vida mais plena e menos uso do benefício. Logo, a empresa deixa de enfrentar reajustes inesperados e controla a sinistralidade ao longo do ano. Confira mais detalhes a seguir.
Importância da gestão preditiva em planos de saúde
Contexto regulatório e o limite de 100 vidas
Organizações com até 99 usuários de plano de saúde enfrentam maior dificuldade para adotar a gestão preditiva. Nesse caso, a seguradora agrupa várias empresas em um mesmo pool e reajusta valores de forma uniforme, sem considerar a utilização real. Por outro lado, quem acumula 100 vidas ou mais conquista autonomia para cruzar “tudo com todo mundo” em relação aos dados. Assim, torna-se viável gerar indicadores detalhados que orientam decisões estratégicas.
- Vantagens acima de 100 vidas:
- Possibilidade de extrair dados demográficos e clínicos.
- Reajustes calculados conforme sinistro da própria base.
- Maior poder de negociação com operadora devido aos dados dos grupos de atenção.
- Desvantagens abaixo de 100 vidas:
- Reajuste pelos cálculos médios do pool.
- Impossibilidade de segmentar perfil de uso.
- Sistemática padronizada, sem flexibilidade.
- Funcionamento do pool de reajuste:
- Soma de sinistros de empresas de porte similar.
- Repartição de custos sem avaliar performance individual.
- Aumento de prêmio mesmo se a empresa apresentar baixa sinistralidade.
Benefícios de antecipar cenários
Quando o gestor de benefícios aciona métricas preditivas, obtém uma prévia dos desafios que surgirão em curto prazo. Desse modo, é viável preparar ações de prevenção que diminuam a ocorrência de eventos médicos.
Previsibilidade de custos: empresas definem orçamento anual sem sustos financeiros.
- Melhoria no bem-estar dos funcionários: ao identificar grupos de atenção, ações de saúde direcionadas atendem condições específicas.
- Redução de sinistralidade: prevenção evita tratamentos emergenciais e internações caras.
Coleta e análise de dados como base da gestão preditiva
Fontes e tipos de informação
Para embasar a gestão preditiva, o ideal é reunir desde dados básicos até informações complexas de sinistros. Todos os registros permitem avaliar uso e demanda do plano de saúde.
- Dados demográficos: idade, sexo, localização de cada colaborador.
- Histórico médico de acordo com a CID: agrupamento de códigos segundo a Classificação Internacional de Doenças.
- Informações de rede e reembolso: frequência de uso por prestador e valores devolvidos.
Processo de tabulação mensal
A tabulação mensal transforma números brutos em indicadores estratégicos. Assim, gestores visualizam detalhes essenciais para atuar em pontos críticos.
- Identificação de padrões de uso: quais setores consomem mais consultas ou exames.
- Grupos de atenção: prováveis gestantes, população neonatal, oncologia, diabetes, Transtorno do Espectro Autista (TEA), doenças respiratórias, aparelho urinário, entre outros.
- Comparação com metas definidas: avaliação constante do desempenho diante de objetivos de redução de custo.
Ações estratégicas a partir de indicadores preditivos
Campanhas de prevenção e saúde
Uma vez que os dados indicam perfis de risco, é recomendado promover uma campanha voltada às condições específicas. Tais iniciativas resultam na diminuição do uso de serviços hospitalares.
- Programas para diabéticos: orientações nutricionais, monitoramento de glicemia e atividades físicas supervisionadas.
- Monitoramento de doenças respiratórias: palestras sobre higiene, fornecimento de máscaras em períodos críticos e orientação sobre vacinação.
- Acompanhamento de gestantes: exames periódicos, acompanhamento nutricional e preparo para parto humanizado.
- Acompanhamento dos exames de screening para prevenção do câncer de mama e de colo do útero.
- Psicologia e psiquiatria que criam um indicador importante para a nova NR-1.
Ajustes no plano e negociações
Com números em mãos, fica mais fácil analisar a rede credenciada e cláusulas contratuais para aprimorar cobertura e reduzir despesas.
- Redefinição de rede credenciada: exclusão de prestadores com alto custo e baixa eficiência, inclusão de clínicas com bom custo-benefício.
- Ajuste de coparticipação: determinação de valores por consulta e exame de forma justa para colaborador e empresa.
- Revisão de cláusulas contratuais: renegociação de carências, atualização de coberturas e extensão de serviços incluídos sem custo extra.
Resultados esperados e métricas de sucesso
Redução da sinistralidade
Ao focar em prevenção e adequação de rede, é comum que a empresa registre quedas significativas na frequência de internações e tratamentos de alto custo.
- Queda de custo médio: redução gradual das despesas mensais por colaborador.
- Menor frequência de internações: ações preventivas evitam agravamento de doenças que demandam hospitalização prolongada.
- Menos uso emergencial: atendimento primário adequado diminui procura por pronto-socorro.
Previsibilidade orçamentária
Com a base de dados consolidada, o processo orçamentário deixa de depender de estimativas vagas e passa a contar com projeções de curto, médio e longo prazo.
- Planejamento anual confiável: definição de reservas para meses de maior demanda médica.
- Menos necessidade de reservas emergenciais: custos previstos liberam capital para outras iniciativas estratégicas.
- Redução de risco de estouro de orçamento: cálculos baseados na própria sinistralidade evitam reajustes desproporcionais.
Qualidade de vida e engajamento
Funcionários que recebem atenção específica tendem a manter a saúde em dia, o que resulta em benefícios indiretos à empresa.
- Aumento de produtividade: colaboradores saudáveis faltam menos e entregam melhor performance.
- Satisfação dos colaboradores: percepção positiva em relação ao plano de saúde eleva a motivação.
- Clima organizacional mais favorável: iniciativas de saúde reforçam o cuidado com a equipe e geram engajamento.
Desafios e recomendações para adoção da gestão preditiva
Superação de barreiras abaixo de 100 vidas
Empresas com até 99 usuários enfrentam desafios para implementar indicadores robustos. Nessa faixa, fica inviável cruzar dados sem colaboração ativa dos funcionários.
- Coleta de informações pelos colaboradores: incentivar o preenchimento de questionários médicos que alimentam o banco de dados.
- Engajamento interno: criar campanhas de conscientização para reforçar a importância de compartilhar dados de maneira voluntária.
- Educação sobre benefícios: explicar como a gestão preditiva reduz custos do plano de saúde a longo prazo.
Investimento em tecnologia e suporte especializado
Montar uma infraestrutura para analisar grandes volumes de dados requer parceria com consultorias especializadas. Dessa forma, a empresa evita erros de interpretação.
- Contratação de ferramentas de BI (Business Intelligence): sistemas que consolidam dados e geram dashboards de fácil entendimento.
- Formação de equipe interna ou externa: analistas treinados para interpretar relatórios e sugerir ações.
- Treinamento contínuo: reciclagem sobre novas normas da Agência Nacional de Saúde (ANS) e Superintendência de Seguros Privados (SUSEP), além de atualização em metodologias de tratamento de dados.
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